人的错误： 来自制造现场的调查分析（上）

人在工作上不可避免的是人为错误，发生质量问题的原因之一就是人为错误。

所谓人为错误，就是产生无意义或有害结果的人的行为。

在制造现场，人为错误的情况很多。人是会犯错误的生物，所以人为错误是不能完全消除的，但是如果放任人为错误不管的话，就会导致不良发生，小的错误也会堆积起来，带来无法挽回的大问题。

人的集中力、注意力是有限的，无论你多么小心，因为习惯、疲劳、错觉等会产生的人的错误仍然不可避免。人为错误与年轻人和老手无关，无论是什么样的人都有可能发生人为错误，所以必须在人为错误的前提下仔细观察错误发生的状况，找出造成人为错误的原因和环境因素，并去除这些因素，以避免人为错误的重复发生。

因此，绝对不能将当事人的疏忽和性格问题当做引起错误的原因来处理。

例如：在某个产品的成品装箱中，如果把忘记将附件装入产品箱的行为“结果”的话，“原因”就是包装作业者的作业错误，人做的工作无论怎么训练都不能消除错误，所以迟早会再次发生同样的问题。如果将人为错误认为是“结果”，而不是“原因”的话，就可以寻找有效的对策了：

● 为什么会发生？

● 忘记放入的原因是什么?

● 导致忘记放入的原因是什么?

● 有没有应该遵守的规则？

● 是否遵守了规定的规则？

消除这些因素就会带来人为错误的改善。

在没有规则的情况下，无论发生什么都不奇怪，也不能说是人为错误。规定作业顺序，采用简单易懂的方式制作作业指导书并在作业场所公布。工厂常见的情况是，通常明明公布了工序作业指导书，但在发生不良时进行修理的工序中，有时却没有明确的作业步骤。不良品通常不可能为零，所以必须制定出产品不良情况下的作业规则。

在有规定的规则的情况下，即使作业者按照规则进行作业，发生不良的情况也不是人为错误。在这个情况下，是规则本身有问题。根据发生人为错误的情况进行分类，会发现有效的对策方法会发生变化，所以按不会发生不良的作业顺序对规则进行修改，并且保持这样一种态度来研究解决方案，而并不是从重新教育作业者的角度来解决发生人为错误的状况。 

人为错误的分类 

分类的第一个是“不注意”。人为错误的代表性的东西是“不注意”。单纯疏忽的情况就不用说了，人越是集中精力工作，对周围的人的注意就越疏忽，这被称为“场面行动本能”，这是人的本能行为，这一点也需要考虑。
分类的第二个是人由于看错、听错、深信、误解等引起的人为错误。因为相似尺寸、重量、外观的材料和零件等容易发生识别错误，这是新人中是发生最多的人为错误，所以例如采用扫码设备进行对物料进行扫码识别等方法是可行的一种手段。

分类的第三个是人事变动。因为人事变动引发的人为错误也很多。这是因为接手的人缺乏工作知识和经验而发生的，所以在工作前需要对新手进行充分的训练，制作并公布一看就能明白的视觉作业指导书。

分类的第四个是作业者的习惯导致的人为错误。即使是职业生涯很长的老手也有可能发生。刚开始的时候作业者会一边细心地注意，一边工作，但是慢慢地作业者就会由于“轻视”、自认为“没关系”而发生错误。因此现场管理者需要定期巡视，确认是否按照规则进行作业。

分类的第五个是“省略、近道”造成的人为错误。“为什么需要这个程序？”虽然通过积累经验可以理解的事情很多，但是在最初安排作业的时候现场管理者应该好好说明一下。在员工想到比现状更有效的作业步骤的时候，不是擅自变更，而是向现场管理者提出建议，在确认没有问题的基础上更新作业指导书，然后把变更后的作业指导书作为规则来贯彻。

分类的第六个是长时间重复单调的作业。如果长时间进行重复单调的作业，谁都会注意力和意识下降，所以不要在设置作业内容时要尽量避免作业内容的过于单调。

曾经有一个测量一个人能集中多长时间注意力的实验，测试内容是让一个人检查PCB扳上几个焊点是否有“缺焊”不良，测试时间是2小时。在这个实验结果中，经过了30分钟，焊点看漏的情况突然增加，这就是“注意的30分钟”效应。不是疲劳，是当人重复做同样的事情就会陷入厌倦的心理饱和状态，

分类的第七个是“疲劳”。大家都知道，疲劳累积后，人的各种能力都会下降。在使用视觉、嗅觉、听觉等感官进行产品检查的现场，除了疲劳之外，由于器官的麻痹而无法正确识别。因此，员工在持续工作一定时长后需要适当的休息，此外周期性地更换人员等对疲劳和感觉麻痹的应对是必要的。现场管理者在早会上要注意团队成员的精神和健康状态。员工身体状态管理也是现场管理者的管理责任。