人的错误： 来自制造现场的调查分析

发生错误的作业本身是否可以消除？

是否可以改变为不发生错误的结构和方法？

是否可以降低错误的发生概率?是否可以在发生错误的情况下马上发现？

即使发生错误也是否可以不会导致故障。

“防错设计”很重要。我们来看看一些具体的例子，如果滚桶洗衣机的门不关，洗衣机就不会动，微波炉门不关就不能动，人如果不坐在马桶上就不会出水，如果不踩刹车就不能发动汽车引擎。在日常生活的身边你可以找到很多这样防止错误的机制，这对设计者来说是理所当然的。

人为错误的对策方法

改善人为错误的对策具体可以从“抑制错误”和“防止错误的检测流出”这两个方面来考虑。

错误的抑制

抑制错误的对策不仅仅是在发生错误的工程内，还要追溯到工程设计和设备、工装、夹具设计、产品设计变更和作业顺序的变更。消除错误的作业方法，是最简单有效的方法。将发生人为错误的作业用机械自动化替代是有效的手段之一，因为人类不进行作业就不会发生人的错误，产品的设计错误是人的错误，在产品检查发生遗漏等情况下，那就是事故和故障。为了防止不良品的生产，必须同时采取对策防止这些不良品的产生。例如：在一个组装工序中同时使用多个直径相同、长度不同的螺钉，则可能会发生安装错误，但如果将螺钉长度设为相同，则不会出错。

    如果在一个家电产品的操作按钮上打印按钮的功能的话，按钮的种类会增加，作业者在组装时弄错按钮的可能性会变高，但是功能标识是在产品上打印，那么按钮的种类就会减少，作业者就不会出现安装错误。

    形状左右对称的零件有可能会安装反，所以如果将零件的形状设计成左右不对称，就可以防止安装反。如果在一个地方放入切口的话，可以以那个地方为目标进行作业，所以可以消除与方向相关的作业错误。

“长时间持续作业不休息”是意外地容易出现的诱因。在工作中，如果休息的铃声响了，员工就会直接离开工作岗位，很多人都有这样的经验吧？在加工和组装的现场发生加工遗漏，会导致忘记安装零件，所以必须制定在作业过程中，作业者临时停止作业进入休息的行为规则，彻底防止错误。  

      轮班工作和增产支援也需要注意。轮班工作中，工作人员轮班的时候和为了增产，和往常不同的工作人员进入现场的时候，需要充分注意工作交替时必须要进行充分的交接，对临时增援人员需要进行适当的作业内容教育，作业交替时间要稍微重叠，交替前的作业者确认某种程度的时间交替后作业者的作业内容的方法也不错。

    “彻底的5S”。良品和次品、类似的零件必须分区域放置。零件和治具要规定放置场所，不需要的东西不要放在作业工序中。不良品要在作业者脚下准备专用的箱子等。为了不误用，要明确区分使用识别标记或二维码。所以，在放置物料的容器上使用识别标志和只在制造现场使用的二维码，或者用扫描仪扫码进行识别管理是很重要的，这是通过检测错误来防止流出的方法。

防止错误的检测流出

     在检讨检测错误时，以避免发生人为错误为前提，如何快速检测发生的人为错误应以如何防止向下一道工序和客户流出的观点进行对策。

     例如：在包装工序等中，可能会发生附件忘装等的人为错误，但是通过提供以10个、20个为单位的附件，在10台的包装结束时确认附件没有多余，可以防止错误发生。

      在组装工序中，在产品组装零件数量多的情况下，作业者漏装零件的可能性会变高，所以也有将一台零件作为一组提供给工序的方法。组装结束时确认零件没有剩余，可以防止零件的漏装。
    
  “按重量检查”。以良品的重量为基准，将偏离重量基准的产品识别为不良品的方法经常被用于产品附件的缺装检查。但是这种方法不适合微小的重量差、贴纸和标签等轻量的东西的检测。

     也有使用重量检查器，但是需要定期确认检查器的设定是否正确。如果是用秤的话，应该在秤的正常标示范围上做标记，这样一眼就能判断比较。在使用传送带的自动化生产线中，采用重量传感器和气缸喷射器的组合，可以做到自动排除不良品。

      利用夹具比作业者目视确认更有效，例如在钻孔工序中，只需在有立销的夹具上放置加工后的零件，就可以确认工件上是否钻有规定数量的孔。另外，在加工后的尺寸和形状的确认中，也可以利用夹具，由作业者一一测定。
对于重复的动作可以使用计数器防止作业遗漏，此外，利用传感器也可以防止重量和尺寸的偏差，

      在早会上以问题事例对新人进行教育、培训和指导员工学习正确的技能和知识，在作业时使用“指差呼称”等方法，提高员工遵守规则的意识，让员工了解在不遵守规则的情况下会发生的风险，是降低人为错误发生概率，防止发生人为错误的基础，是非常重要的事情。

      人都会犯错，在发生了人为错误的情况下，个人行为的纠正固然重要，但是创造不易发生人为错误的环境，在整个职场形成遵守规则的氛围是最重要的。