从温州动车组事故看产品设计质量

国务院最近公布了温州动车组事故处理结果，经调查认定，“７·２３”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。从事故认定的结果来看，严重设计缺陷成为了此次动车事故的首要原因。因此54名责任人员中，仅从事设计技术的责任人员就占到了20名，占责任人数总体的37%。没有领导的急功近利，只重视交货速度，而将产品质量至若罔闻，抛掷脑后，结果仅仅因为一个保险管F2遭雷击后出现的一系列缺失导致了40条鲜活生命的消失。原铁道部长刘志军已身陷囹圄，产品设备制造商通号集团也一举成名天下知，其董事长马骋因精神压力过大，患病去世，为此他们均付出了一生的代价来承担忽视产品质量的结果。此次事故中，通号集团质量管理部部长被记大过，因无法知道该部长是否尽到了公司程序制度规定的职责，单从责任归属的角度，与设计人员和领导人员的责任处分相比，这样的处理结果从质量人的角度来看也是可以理解的。这与现在中国很多的企业，不分青红皂白，动不动出了问题就直接拿质量人员试问，处分质量管理人员相比，体现了国家领导以事实为依据的正确决断。
设计的质量是产品质量最为核心的部分。事实上，经过大量的统计表面，产品质量事故有70%以上归根结底是设计上的缺失导致的。产品质量既不是检验出来，也不是制造出来，而是设计出来的，这完全是正确的经验的总结。此次动车事故调查分析也充分体现了这一点。如果通号集团和铁道部的设计人员能够在产品设计的阶段进行DFMEA（设计失效模式与影响分析），对于研发的ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心设备的采集驱动单元采集电路电源回路中保险管Ｆ２进行失效分析，如果保险管F2失效后会产生什么样的影响和后果，如采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态,提前采取应急的设计措施。万一其数据不能更新，可否通过启动另一套备份系统，或者发出安全危险的警告指令等等，也不至于造成如此严重后果。 该产品设计后未经充分的设计评审，未经过设计输出验证就直接交付使用，让广大顾客成为了设计失败试验的小白鼠。产品从项目立项到最终生产阶段需经过开发设计评审，产品可行性评审，详细设计评审，产品样机试制前的最终设计评审，以及样机制作后的样机试制评审等设计评审阶段。但是通号集团是如何进行该产品的设计研发的呢？以下是事故认定公布的结论：
通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。
通号设计院在未全面了解ＬＫＤ１－Ｔ型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。
通号设计院列控所草率研发ＬＫＤ２－Ｔ１型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
仅凭口头汇报就同意启动研发工作，完全缺乏市场和客户调查分析的事实决策，置人民的生命安全如儿戏。设计应该是一件非常严谨认真的工作，不进行科学的调查分析，全面详细评估，不组织专业设计团队汇集各方面专家的经验。势必会造成产品的天生缺陷，就如同早产儿，或来不及早产就胎死腹中了。
试观中国很多企业的产品设计往往要赶速度，出效益，低成本。一些优秀的外资企业的产品设计也往往有此目的。但不同的是，中国企业的产品设计人员过多依靠的是个人的经验，依靠有着多年失败经验积累的专家来进行总设计负责和把关，才不至于发生严重的产品设计问题，而那些拍胸脯的领导却经常不尊重设计总负责人的意见，导致严重事故的出现。中国很多企业里的产品设计人员连基本的设计工具如DFMEA，QFD，DOE，可靠性设计等都没有听说过。而一些优秀的外资企业，靠的是跨部门专家组成的研发设计团队，设计研发部门的人员非常重视设计质量工具的掌握和使用，遵循设计开发的基本流程，如NPI，NCI，APQP，PPAP等。事实上，如果企业在设计的阶段导入这些优秀的设计流程会加快产品设计的速度，大大的降低产品成本，提高生产效率，而且质量和安全又有保证。
设计阶段的产品成本的控制在中国的很多企业里面往往设计人员报告出来的很低，但是综合设计成本，如制造过程，保修过程付出的成本并没有考虑，因此往往设计部门报告出来的产品成本较低，利润很高，实际上产品销售到市场后，成本很高，利润很低，往往需要花费高昂的维修代价，造成企业的形象越来越差，有时发生意想不到的投诉，往往造成企业命运的终结。而在一些优秀的外资企业依据优秀的设计流程开发的产品，在设计阶段就制定了产品在市场上的DPPM目标，可靠性目标，综合设计成本加以考虑。结果报告的成本低，利润高。实际的跟踪调查也发现事实如此，而且产品在市场上的声誉也很好，公司的品牌让消费者得以持续的信赖。
中国的很多企业设计人员往往认为把图纸画出来了，把技术参数制定出来，把样机也做出来了，设计人员的任务也就完成了。产品的试制，工艺设备制定往往是工艺生产等部门的事情，产品质量基本上设计人员普遍认为自己是不负责的，质量就应该是质量部门的事情，甚至亲自听到过很多设计部门的人都是这样说的。熟悉产品的人都知道，产品做出样机到量产阶段那是有很多的关口需要克服的。样机往往是熟练的人员做的，批量性的产品往往要考虑工装，设备效率，检验器具，员工的熟练程度，更不用说那些在样机阶段就被设计人员刻意隐瞒起来的问题，往往在批量的阶段造成很大的麻烦和成本损失。
所以优秀的企业的设计流程要求设计部门必须从设计开发一直到批量投产前几批必须完全主导，甚至产品设计人员还需要跟进新产品在市场上使用后3-12个月的状况等等。
如果通号集团或者铁道部的设计部门能充分认识到这些设计阶段与优秀的企业的设计模式的差距，如果中国很多企业的老板和设计部门的人员能从公司和社会的整体价值来认识产品设计的质量的话，客户和消费者就不会成为他们心底里的那只可怜的实验小白鼠，那么很多的损失可以避免，很多的不幸也不会再次发生。