SQE实战分享-11 从来就没有根本原因 原创

依稀记得，刚刚从事做质量工程师接受培训的时候，讲到根本原因时候讲师情绪激昂，说导致任何问题的发生，都有很多原因，但其中只有一个是最关键的，只要这个原因不存在了，问题就不会发生，这个原因就是根本原因。当时我入行不久，还是一张白纸，很容易接受新知识。针对根本原因的理论，在我看来就像是学习几何学时必须接纳的基本公理一样，于是我深信不疑，并认为自己已经掌握了解决所有质量问题的钥匙——抽丝剥茧的寻找根本原因。
工作数年，我在一个又一个的客户投诉、 现场投诉的磨练下变得成熟与冷静，如果找到了根本原因就能把问题解决的话，如果我们真的能找到根本原因的话，质量工作是不是就会轻松很多呢？呵呵，根本原因，你在哪儿呢？

一款产品，我们姑且叫它A，由甲供应商供货。最初开发时，考虑到零件结构复杂，直接开发连续模风险较高，供应商采用单模冲压，9步。后来需求量越来越大，甲的发展也很快，接到了更多的新业务，冲压设备变得紧张，同时供应商已经具备了这个零件的开发经验，于是开发了连续模。连续模样品提交给客户（我公司的客户）认可时发现，连续模生产的A上开口形状有一圈突起，与客户的装配工装干涉了，所以暂时没有认可。图纸上A上开口这里形状没有尺寸规定，所以虽然所有尺寸测量合格，仍然不能使用，需要进一步改进。
上周甲的巡检员在A的生产过程中发现底部轮廓有一处凹痕，这个凹痕目视不是太明显，但是用手摸上去可以感觉到凹陷。巡检员当心有风险，抽5件对零件尺寸做了测量，并向质量工程师做了汇报。尽管测量结果所有尺寸都是合格的，但是我们是甲的主要客户，所以质量工程师不敢私自判定，把问题汇报给了质量经理。甲的质量经理犹豫再三，还是决定通知客户。我收到样品后认为对使用完全没有影响，告诉供应商状态可以接受，保证交付。
可能是供应商对我的放行还不够放心担心我们使用出了问题不好办，也可能真的是供应商质量意识空前持续改进精神爆发，开会决定改进这个问题。评估后甲的摸具部门给出了最简洁的方案，调整第七部整形的模具，使得冲压过程中凸模能再向下压一点点，使材料流动填满凹痕。工艺人员调整后试了一些零件发现没有问题后开始正式生产。可是生产中打了几十件后half块因受力过大开裂。生产没有意识到是因为模具调整导致的问题，于是更换了备件。备件库更不知所以，只要生产领备件，他们就给备件，哪想到每打几十件half块儿就开裂，直到4套备件全部开裂，生产停止。
事情大了，立即上报，领导们立刻意识到出大问题了：如果不能尽快恢复生产，可能会交不上货。于是召开紧急会议，了解情况，分析对策。待得知真相后觉得事发原因太“傻”，无法向客户交代，必须自己解决。三个臭皮匠能顶诸葛亮，模具的皮匠脑袋灵光一闪，觉得连续模和单模很多备件是近似的可以借用，在场诸位无不感觉松了一口气，夸赞模具工程师思维活跃善于解决实际问题。
更换half块生产后，验证各尺寸ok,生产终于恢复正常，风风火火的打出4万件。带到交付给我们后，发现A上开口形状有一圈突起，正是连续模样件在客户处无法装配的状态！

这是上周发生的事情，问题很大，要求供应商需要提交8D报告。我深知事情的来龙去脉，于是不禁自嘲，8D的根本原因他们会怎么写呢？又是谁错了呢？你们是什么意见，欢迎交流。