CQE报名申请表

ASQ培训/认证/会员申请表
"请您选择申请培训/考试项目
CQE CHA CQM CSQE CSSBB (中英文考试)" ASQ 使用 "日 期
__年__月__日"
CMI CQT CRE CCT CQA CQIA CBA CQPA （英文考试）
❶ ASQ 会员号码 工作经验：　　　　　　　　　　 审核结果
如果您不是会员，无须填写 决策经验：
❷ 个人信息 （请您务必以正楷填写详细资料） 教育背景：
您的称呼： □先生 □女士 □博士 工作描述/简历：
英文姓（以护照为准） 英文名 （以护照为准）
中文姓 中文名 ❹ 教育背景
家庭住址(街道，门牌) "
请完成下列表格，表明您目前获得的最高学位或证书。非学位教育或未完成的学位计划不在其内。
国际申请者必须提供相关文件，证明教育经历的等同性。
"

省/市/自治区(县，区) 邮政编码 获得学位或证书 年 份

家庭电话（含区号） 手机 毕业院校及所在地

单位名称 职位描述 中专毕业证书/大专毕业证书/学士学位/硕士学位/博士学位
中文 中文 "以上学历中您获得的是
(请选择其一)
"
英文 英文 ❺ 考试费用 (请参照后页相关考试费用说明填写)
单位地址(街道，门牌)
如果您想成为会员，请将考试费与会员费一起交纳。付款方式仅限于支票(北京地区)及银行转账，恕不接受现金。
省/市/自治区(县，区) 邮政编码
"□1. ASQ 会员。(基本会员年费690元，一般会员年
费1190元,申请考试时加入会员即可享受会员服
务,详情请登陆www.asq.com.cn查询)" 元
单位电话（含区号） 传真
如方便请提供英文邮寄地址 单位 □2. 非会员 元
家庭 "□3. 补考费用(不适用于以下情况:上一次考试距
今已超过2年/您未能参加上一次考试/您在申请
再次认证)" 元
身份证/护照号码
E-mail 请您参照附表选择其他项目的培训/考试，并正确填写汇款金额
❸ 工作经历 "
户 名：阔利特技术（北京）有限公司
开户行：中国银行北京东三环中路支行
帐 号：806215529308092001
"
请您认真阅读相关手册，如果您未能满足全部的资格要求，您将不能参加注册考试。各项考试资格的相应规定，请参考ASQ网站详细规定。

"
汇款人姓名/公司拨款发票抬头（请用正楷填写）
"

中专证书 减免1年　
大专证书(大学或技术学院) 减免2年 汇款银行/分行
学士学位 减免4年
硕士或博士学位 减免5年 水单号
您只能提出一种减免要求。 申请人签字 日 期
注意：如果您已经获得ASQ的某项认证，请提供您的认证号码，无须填写您的工作经历。
认证名称 认证号码
获证日期 年 月 日

请您随附一份简历或填写下列工作经历（以最近的经历向前递推），供职时间为“月/年”。 ➑ 专业资格证明
职位名称 自(月/年) 到(月/年) 请您根据时间情况选择以下栏目中的一项，并附相关的证明文件
单位名称 "□ 我是ASQ会员,ASQ国际分支学会会员,美国工程师协会会员或工程及技
术鉴定委员会成员单位的会员。(报名考试时加入会员,并交纳会费,即
成为ASQ会员)"
地址
主管事项 □ 我是注册职业工程师，随附贴有本人照片的证书。
"□ 我已经获得两名ASQ会员,或ASQ国际分支学会会员,或其它认可的职业
协会会员的签字证明,表明其对我作为质量领域从业人员专业行为的认
知,证明我具备ASQ会员条件,符合ASQ道德准则。"
职位名称 自(月/年) 到(月/年)
单位名称
地址 会员签字 会员号码
主管事项 所在学会 日期 年 月 日

职位名称 自(月/年) 到(月/年) 会员签字 会员号码
单位名称 所在学会 日期 年 月 日
地址 ➒ 会员申请
主管事项 请参阅附表的选项和费用规定.如果此处空格不够您填写.请附加一页说明.
❻ 培训日期/地点 工作职能代码 职称代码
您申请到达的邮戳或传真日期必须在所选培训的计划开课日两周前。请参考附表中的ASQ培训时间表，选择三个期望的培训时间，我们将尽可能按顺序安排您的课程。
所在单位员工人数
培训日期 年 月 日 地点 如果您是由其他ASQ会员推荐的，请填写他/她的资料
第一选择 会员姓名 中文
第二选择 英文
第三选择 会员号码
请选择您欲申请的会员类型和服务 （请仔细阅读并参照附表填写）
❼ 考试日期/地点 1. 会员类型
注意：您只有一次更改考试日期的机会，改期费用为人民币500元.如果您改期后，依然未能如期参加考试，所有考试费用不予退还。
您申请到达的邮戳或传真日期必须在报名截止日期前，否则将被自动受理为申请下一次的考试日期。请您根据附表选择参加考试的日期。 一般会员 (1190元) ￥
基本会员 (690元) ￥
考试项目 年 月 日 地点 资深与特别会员 (1190元) ￥
企业会员 (7500元) ￥
考试地点 北京 / 广州 / 杭州 / 上海 / 深圳 2. ASQ 论坛/版块 (请填入您想加入的论坛/版块编号)
❿ 个人声明 ￥
无论是否为ASQ会员，所有获证人员必须严格遵守ASQ行为道德准则(请参阅CQE手册第7页ASQ道德准则,电子版可从www.asq.com.cn下载) 3. 订阅ASQ期刊 (请填入您想订阅的期刊编号)
“本人已经阅读并理解了本手册中关于认证规则的规定，本人同意遵守此类规则及ASQ道德准则。保证不以任何形式讨论或泄露考试内容。本人确定该申请中的全部信息是真实准确的。”
（共计） ￥
您是否已经（请自我检查，必须满足以下条件才能完成报名程序） 4. 订阅印刷版ASQ《质量进展》杂志(仅适用于基本会员) ￥
"
□ 交纳了申请费用
□ 提供了身份证复印件
□ 提供了学历证明复印件
□ 提供了在职证明复印件
□ 提供了专业资格证明复印件
□ 随附了一份简历或填写了工作经历
□ 完成并签署了本申请
"
ASQ与会员联络的基本方式是邮件。请选择接收这些能够提供给你们需要的信息的邮件，以便最大程度地享有你们的权益。

"□ 我希望收到ASQ快讯和专为会员提供的电子新闻。其中包括最
近的质量领域的新闻和ASQ产品及服务的信息(仅限一般会员和
基本会员)"

申请人签名 (请用正楷) □ 我希望定期收到ASQ关于新的产品,服务和最新活动的邮件
申请日期 □ 我希望定期收到中国地区ASQ公司的邮件
发票抬头 □ 我希望定期收到中国地区网上ASQ的信息
请将本申请递交(任选一种): □ 我希望每月能够收到质量发展杂志电子期刊
邮 寄： 北京市朝阳区东三环中路9号 富尔大厦1806室 邮编 100020 □ 请将我的名字从ASQ传真推广的名单中去掉
传 真： 010-8591-0868
Email： info#asq.com.cn, cert#asq.com.cn