21世纪是预测技术的时代

上星期发了一个名为“质量事故”的帖子，结果被移出了6西格玛论坛，说是不符合论坛氛围，文不对题。可能主要的意思没有表达清楚。
今天重新编辑一下，换个题目，希望斑竹理解。

该主题主要是对于日本的铁路事故发生后的后续故事，找到了一些日本学者的发言。颇有感慨。
首先先将两片文章介绍给大家。

事故调查委员会的非科学性--山口荣一
两年前，2005年4月25日，日本铁路局福知山线发生重大事故。上行的快速列车，从伊丹站出发在快到达尼崎站的一个右弯道，向左翻转，第一列车箱与附近的住宅发生猛烈撞击。第二列车厢侧翻阻挡了第三列车厢，形成了一个“く”字形。在这起事故中，乘客，乘务员等共107人死亡，562人受伤。
这起事故的原因调查经过了两年，终于由日本航空铁道事故调查委员会，在2007年6月28日发表了最终报告。结论就是事故的原因都归结于列车司机一个人。事故的原因就在于列车以116km的时速进入了半径304m的弯道（限速70km/h），司机意识到问题后立刻刹车，但是车辆还是在105km的时速下翻车、脱轨。
也就是说，司机的超速是事故的根本原因。而这个事故没有鉴定为“组织事故”，没有认定经营系统有问题需要追究，西日本铁路就免除了刑事责任。
这种颠倒是非，使日本的技术管理陷入到令人绝望的信任危机。下面进行说明。
　第一，这起事故并不是“脱轨”而是“翻车”。即使运用已有的力学理论，可以求出翻车的极限速度，没有什么别的因素影响。我用了1972年国枝正春先生提出的列车翻车理论，计算出翻车的极限速度为106km。而这个值只比实际翻车速度105km稍稍超过一点点。所以，从伊丹站到事故发生地点6.5公里的直线轨道上（规定最高速度120km），司机不省人事或者发生什么错误，翻车是必然发生的。
　另一方面，如果这个弯道的半径为600m,理论计算的结果最高限制时速可以达到148km。这样使绝对不可能发生事故的。同时在这个路段设置半径600m的弯道也是没有问题的。那么，为什么这条线路原本是600m的半径，却在1996年12月整修时变成304m，在报告书上也没有任何分析。
　第二，达到翻车的最高限制速度没有传达到司机的问题。根据报告书上提及的调查问卷，有半数以上的司机认为这个弯道的最高限制速度高于120km。技术，常常有其极限。而企业在运用这些技术进行企业活动的时候，常常会忘了这个技术极限，也就不会向技术的运用者传达。西日本铁路就完全没有向技术的运用者——司机传达这些极限速度。
　为什么西日本铁道将弯道改为半径304m？为什么司机们大都不知道引起翻车的最高限制速度？这是因为西日本铁道自己也根本不知道这个技术的极限。换句话说，其实这起事故可以预测100%会发生的。
当事故被预测到100%会发生，这种罪责（社会责任）当然比普通的事故要严重许多。然而，西日本铁道公司却根据《交通事故补偿基准》只给受害者最小限度的补偿。那些不能走路的、心外科重创而不能再乘列车的人，却必须要自己负担出行的出租车费用。（根据本人著书《JR福知山线事故的本质 从科学的角度质问企业的社会责任》http://www.bk1.jp/product/02792023）
　这次事故的根本原因在于，一个组织对于科学式思维能力的丢失。而事故调查的报告书完全没有涉及到这个方面，仅仅详述了企业向受害者赔偿的补救措施。事实上，这种本来100%可以预见却又发生了的事故的隐患还是残留在日本社会中。
在报告书的最后，写道西日本铁道将总结这次的教训，对教育指导进行改革。但是，问题在于改革时的根本理念。如果这种教育光光像教育小孩子礼仪那样，在科学式思维丢失的状态下，仅仅高呼“遵守规则，遵守最高限制速度”是完全没有效果的。这种改革必须是通过对技术极限的研究从而提高自我使命感的教育改革。
　为了做到上述的改革，不是仅仅叫叫安全口号，而必须优先要在如何根植“科学式的思考技术极限能力”摆正位置。这种科学式思维能力的丢失，在现在的日本企业中非常普遍。
　现今，日本社会的一个突出的重大课题就是，如何构筑从根本处开始考虑的企业、组织。
山口荣一
同志社大学研究生院经营研究科 教授
同大学ITEC中心 负责人

21世纪是预测技术的时代（最近的安全事故有感）--原和彦
最近的社会上安全事故为什么这么多？而且，引发事故的企业体制完全没有改善。
例如，西日本铁道在列车脱轨事故后的处理中来看，企业没有任何要改变的态度。具体来讲，尽管铁道公司社长总是讲安全第一，但是列车上自动停车装置的设置率还没有超过50%。在弯角处虽然设置了最高限制速度，但是如果速度是由人来控制的话，事故还是避免不了的。问题点在于当速度超过最高限制速度时是否能够自动减速是非常重要的。
包括驾驶汽车时，如何停车同样不应该依赖人的技能，应该有自动停车程序。
“安全设计并不能依赖于信赖性设计，而应该启动安全装置使事故发生时刻的损害最小化。”这种方法也同样适用于飞机。飞机的坠落，今后一定会发生的。而如何在这种事故发生时损失最小化是非常重要的。现在我们所用的安全带，在飞机坠落的时候，足以将腹部切断。同样也必须考虑利用巨型降落伞使机体能够软着陆。我们的现状是大家都买了生命保险，然而对于生命至关重要的安全设计却没有实施。包括电梯的坠落事故中，应该进行即使刹车不起作用也不会自由下坠的安全设计。还有石油取暖器，使用时间久了，橡胶就会发生劣化。这时有没有考虑用不会发生龟裂的材料呢？这种防止龟裂时气体泄漏的安全设计还是没有做到。
可以说的事例不胜枚举。在设计阶段，应该运用信赖性高的顽健性设计；同时考虑事故发生时的安全设计。作为企业来讲，如何做到兼顾这两点进行设计是非常重要的。能够做到这点的只有品质工学（田口法）。传统的品质管理的对象是制造阶段的质量，所以不能保证产品在市场的品质。而信赖性工学也是在故障发生后，取故障率或者MTBF等数据，这种根据产品出厂前的数据所作的“预测”本身已经晚了。
现在地震的预知时间只有5分钟，所以避难就比较困难。而品质工学的MT法使预测时间提前到1个小时。包括汽车在碰撞前，通过预测技术发出警报，然后启动自动刹车等操控技术的开发也使特别重要的。政府就应该对这种信赖性设计和安全设计进行竭力推广。

原和彦
原松下电器技术开发部部长
现品质工学会副会长