自己的8D

今天杯具了，在我监控的范围内出现批量不合格！低级的犯了低级失误，没有提前发现质量问题，造成批量报废、自杀的心都有了。现在做8D分析
1.问题发生于下午两点，产品转序在下个工序被发现。组织生产技术相关工程师核实，确定为机器原因造成批量不合格定性为质量事故！组成处理小组：品质部1人-小李，生产管理1-小张，三车间1人-小徐
2.事故发生于下午两点三车间一号工序机器不稳定，下午开始批量生产操作者未进行首检验证。造成批质量问题：不锈钢板保护层破坏，情节严重。
3.组织三车间人员对机器进行修正，负责人小徐。
4.造成事件的根本原因：
a.机器不稳定，现场人员字未及时反映，首检不到位未及时发现质量问题
b.巡检人员检验不到位
c.各子工序互检不到位
（分析人：小李 审核：小张）
5.永久对策：
a.组织维修人员做好机器维护，出现问题及时修正！
b.对一线员工进行品质基础知识及现场6S的培训强化其质量意识及现场整理整顿意识，操作员工严格
按照标准要求加工半小时自检一次。
c.对本次批量事故的间接责任人巡检员进行负激励，扣考核2分。
（监督小李，预计完成时间2010年10月15日）
6.对策实施后该问题未重复出现
7.预防措施
a.在现场建立首件存放区域，存放每个型号产品的首件并做好标识，首件合格开始批量成产，该型号产
品生产结束，首件转序。
b.加大巡检力度，巡检员做好本职的同时着重关注机器状态，工序班长协作进行。
8.）---结案
此问题已经完全处理清楚，可以结案（close），持续改进。

写一下，就是为了学习这种处理问题的思路 呵呵 大家不要板砖飞来！