连续问5个问什么，找到根本原因

在处理一些品质问题时，往往会只纠正，而没有去追寻根本原因和长远的措施，本人在任职QE之前，查看了公司内部的一些改进，感觉有点轻浮，原因和措施有点虚无缥缈。经过学习和实战，逐渐的引导研发、生产、采购等部门向着“查到根本原因、把长远措施落实到文件上”，以及“举一反三”。比如：A电路在生产中出现了批次故障，需要更改一个电阻，于是研发工程师要求车间直接进行更换电阻；但是没有去查找根本原因、没有更改BOM和电路设计，于是在半年或者一年后，由于车间换人、研发换人，而导致同样问题重复发生，另外，当时也未在同类产品上进行举一反三每也导致类似产品出现同样问题。针对这中没有落实到根源上的实际案例，经过QE组织专题检讨会，连续问5个为什么，以及如何消除根本原因，如何使措施落实到标准化和文件上，最终定下来了措施：由某工程师策划设计更改和发布改进后的文件，这样才避免了重复发生。