做为质量人士，如何看待甬温线高铁事故报告？

今天国务院公布了高铁的事故报告，做为一个质量人士，你是如何看待这份报告的呢？

从8D和5WHY的角度还有什么问题？

你如何看待整改措施中的7个“切实”？


**************************************************************************************
中新网12月28日电国家安监总局网站今日晚间公布了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。全文如下：

　　“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告

　　国务院“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查组

　　二〇一一年十二月二十五日

　　目录

　　一、基本情况3

　　(一)事故线路情况3

　　(二)事故列车及司机情况4

　　(三)事故相关设备情况5

　　(四)事故地区气象情况6

　　(五)事故地段治安情况7

　　(六)事故相关单位情况7

　　(七)LKD2-T1型列控中心设备研发、上道情况11

　　二、事故发生经过13

　　三、事故应急处置情况19

　　四、事故原因和性质29

　　(一)事故原因29

　　(二)事故性质30

　　(三)事故暴露出各有关方面的主要问题30

　　五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议38

　　(一)建议免于追究责任人员38

　　(二)建议给予党纪、政纪处分人员38

　　(三)建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查56

　　(四)建议对LKD2－T1型列控中心设备研发单位依法进行整顿56

　　(五)建议对相关单位和人员进行行政处罚57

　　六、事故防范和整改措施建议57
　　(一)深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念57

　　(二)切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理58

　　(三)切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准60

　　(四)切实强化高铁技术设备研发管理61

　　(五)切实严把高铁技术设备安全准入关62

　　(六)切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训63

　　(七)切实加强铁路安全生产应急管理65

　　(八)切实加强高铁规划布局和统筹发展工作66

经调查认定，“7-23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。事故发生的原因是：通信信号集团公司所属通信信号研究设计院在LKD2—T1型列控中心设备研发中管理混乱，通信信号集团公司作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使为甬温线温州南站提供的设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2—T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，致使其上道使用。雷击导致列控中心设备和轨道电路发生故障，错误地控制信号显示，使行车处于不安全状态。上海铁路局相关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确地履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。