提出改善生产不良流程项目之案例分析

案例三
7月15日，组装线需要组装新机种WPH-2330LIR-VA49
与普通WPH不同的是，该机另外使用VA49的镜头，搭配这种镜头使用的是另一款铜柱（如附件BOM）。
当日物料员发料的时候发现发料单上面的铜柱仍然是普通WPH的铜柱（2-SPA-M2L43WPS-N）和3.6mm的镜头，但是又不清楚该用哪种铜柱，在无任何确认动作的情况下，两种铜柱都没发出。
生产线在组装的过程中，未有“生产指示”来指导其作业，因此生产作业员根据经验，从其它地方拿来普通WPH的铜柱安装，结果装好VA49的镜头之后才发现不适用。整个过程中，QC并没有相应的资料检查核对。
后来生产部自行寻找铜柱组装（2-SPA-076M2DBX-N和2-SPA-10M2DBXX-N），而且该动作的可行性并没有相关部门的确认。
工程部反映，已经拿样品给生产线试装过，之后拆了，导致作业时也没有样品参考。

一、 疑问
1、 新的发料单里面的铜柱仍然是普通的铜柱和3.6mm的镜头？工程是否已经更改BOM？
2、 物料员为何不找相关部门确认后再发出物料？
3、 对于新机种，为何没有生产指示？工程部只是给生产线示范一次，是否欠缺妥当？
4、 生产线发现不适用之后，并没有向相关部门反应？
5、 为何生产线可以自行寻找物料，自行组装，而不经工程或者QA？

二、 对策
1、 临时对策：生产线自行适配铜柱；
2、 永久对策：
1) 更改BOM
2) 制作生产指示
三、 预防措施：
1、 新机种第一次生产前，发料单需要工程确认
2、 不论发料员、作业员、QC发现不良（作业、物料等）应该向上级反应处理，涉及到相关工程更改的地方，未经工程和QA确认同意，不得擅自更改。
3、 新机种第一次生产前，工程文件的准备应先完善
4、 新机种生产时，工程和QC应现场指导和监督。