事件的根本原因

刚把监督审核的整改报告发过去，心里还在有点小担心。
前几天发整改报告被退回来重新整改了，理由是：分析原因不够充足。
认证公司对于整改的要求是这样的：

1. 采取遏制措施，阻止不合格品或可能的不合格品流向客户。

2. 分析根本原因。原因要是基于多种可能原因上的导致问题产生的根本原因（建议用鱼刺图进行分析/考虑方法的更改/监控措施）。实践中，一个好的方法去识别根本原因是问自己：如果我们消除了这个原因，不符合还会再发生吗？如果回答是：不，那么根本原因要再深入分析，我们问这样的问题“为什么潜在的根本原因还会发生呢”多几次的话，我们可能会找到根本原因所在（也就是我们常说的“五步法”“FIVE WHY”）。一般的原因应分析至策划的问题。

Below are some root causes that are usually inadequate and should be rarely used :下面是部分通常被认为不足够的根本原因分析：
• “Operator error” or “Oversight on the part of the operator”,
• “操作工失误”或“对操作工监督不够”
• “Poor training” or “Training not effective ”,
• “缺乏培训”或“培训不够”
• “Didn’t understand the requirement” or “Not aware of the requirement”
• “不理解要求”或“不知道要求”
• “Isolated occurrence”
• “孤立事件”
那，我们报告做的根本原因写的是：对文件理解不彻底，存在侥幸心理，认为某工序不存在影响质量的因素，并且是熟练操作工，不使用作业指导书也没有什么问题。
中枪了，于是我们被告知，不能以对工人的培训不够或者多文件的不理解为根本原因来处理审核中发现的不符合。
所以我们又深入挖，结果一直得到结论是：管理缺失，制定的管理制度不健全，文件中对各部门的职责划分不明，导致无人监管，造成管理漏洞。
我想说的是，是不是分析原因分析到最后总是找到管理方面？毕竟质量事故80%的责任在于管理嘛。不管是没有监督好还是工人没有操作好，还是不够细心忘记了什么的，这些事情的最终原因不都是没有行之有效的管理方案吗？但管理制度都健全，大家也都按照管理规定去执行的时候，事故依然是会发生的，如果我们说是监督不利，这个算不算一个根本原因呢？