鱼骨图

一、定义
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。
脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

二、鱼骨图的三种类型
A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系）
B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写）
C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）
（由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主）

三、鱼骨图制作
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
1、分析问题原因/结构
A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）；
B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。
C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。
D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
分析要点：
a、 确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定；
b、 大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）；
c、 脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析；
d、 中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策；
e、 如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。）
f、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因；
2、绘图过程
A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨
B、画出大骨，填写大要因
C、画出中骨、小骨，填写中小要因
D、用特殊符号标识重要因素
要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。

四、案例分析
例1、参考案例
以下是家庭影院半成品车间2002年7-8月份“半成品产线锡渣、元件脚影响产品稳定性（半成品7、8月份因为轻微的锡渣造成返检2批）”而进行的特性要因图分析：




















例2：需改善案例
以下是2001年5-8月影碟机分厂工程部就“半成品车间面件划伤率高（不良率1.84%）”进行的鱼骨图分析：


















1、 按人机料法环层别时，对“人”的分析过于主观。如“因修复较易，员工不重视”属主 观猜测，且不易验证，建议从“指甲划伤”、“首饰划伤”、“上班跟别人讲话”等客 观现象着手。或将其划归“方法”类，比如“SOP是否有效制订”、“是否按SOP执行” 等角度思考。
2、 在最小要因处，过多出现“不良”字眼。如“产线对工艺要求把握不够”，改善时不知从何处入手。建议找出真正不良的部位，确认到底是对哪个工艺环节、如何操作不当，等等。
3、 要因描述时，将原因与结果放在一起，层别不够清晰。如：
A、“因修复较易，员工不重视”，可改为“员工不重视”；
B、“电批高度低，撞伤”，可改为“电批撞伤”为中要因，“电批高度低”为小要因；
C、“作业速度不均匀，堆机划伤”可改为“堆机划伤”。
4、 中要因“生产工艺”未采用价值判断（没有好坏区分），建议去掉，直接把“产线对工 艺要求把握不够”作为中要因。
5、 原因归属不明确，要因间有交叉、重复现象。如：
A、“面件作业人间隙太小”、“面件装配线短，人员多作业受影响”、“取放面件位 置太紧，与线体架撞伤”可整合为“面件装配线短”，归属环境因素；
B、“作业速度不均匀，堆机划伤”、“各塑胶件来料品质差需加工易使作业不平衡堆 机”、“员工作业节奏性差，下机不平衡”间有交叉现象，可整合后归属方法因素；
C、“因修复较易，员工不重视”是“部分员工对面件划伤监控不够”的原因之一，不 属同一层级。
6、将不是原因的因素作为原因，如“面件银白色划伤易造成不良品”等。
7、重要原因未标识在最未端，如“取放面件手法错误”。

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品质小故事
临时措施是品质不安定的祸首
严安公司接到客户的投诉“你们送来的20轴裸铜绞线有5轴几乎变成黑色，赶快派人来处理，否则后果自负！”。到客户处确认情况后，生产部黄经理急忙召集干部会议，追查变色的原因。
A：“会不会因为最近天气潮湿，以致铜线变色？”
B：“这批线材是同一批号，但并非全部变色，而且包装良好，可见跟潮湿无关。”
C：“是不是生产时没加防止变色的助剂？”
D：“不可能，我今天早上才亲自检查过的，‘助剂点滴器’确实准确滴在线上！”
黄经理：“可是，如果一切正常的话，为什么会变色呢？我们到现场看看吧。”
黄经理一行到了现场，分别查看包装、‘助剂点滴器’是否正常工作，结果一切OK。正当大家束手无策时，黄经理突然发现‘助剂点滴器’是用一根细铜丝绑在支架上的，用手轻轻一碰，立即偏到一边，大家恍然大悟。
作业员解释道“上周‘助剂点滴器’固定螺丝断了，请设备科来修，他们说很忙，而且问题不大，就叫我们先用铜丝绑起来先凑合着用。”
黄经理教训道：“你们看，小问题可能导致大故障，象这样的临时措施是发生品质变异的根源，也是品质不安定的祸首，今后，任何问题都要彻底解决，而不是凑合着干！”。

用心思考，才能根绝祸源，一劳永逸
一天早上，张经理得知一员工摔伤，急忙到现场查看，发现一台机器的机身和周边地面上都是机油。于是他对王科长说：“这种现象不但容易使人滑倒，而且容易引起火灾，是重大安全隐患，也是机器大故障的前兆，一定要尽快拿出有效的改善方案。”王科长先后提供了三种改善方案，但张经理一直不满意，直到最后一次。
时间 改善方案 效果
5月5日 定期擦拭机器 作业员每二小时擦拭一次
5月7日 将抹布铺在地上 作业员每天换布一次
5月10日 制作油盆，放于齿轮箱下 作业员每周倒油一次
5月15日 更换已经老化的油箱垫圈 彻底解决，无须专人负责
最后，张经理对王科长说：“‘源流管理’的一个重要思想，就是要根绝祸源。不管遇到什么问题，都要用心思考，找出真因来彻底解决，才能一劳永逸，创造轻松高效的工作环境。”